Angaben über den allgemeinen GesundheitszustandInformation about the general state of health

Gewisse Allgemeinerkrankungen bedingen Vorsichtsmassnahmen bei der Dentalhygiene oder Bleachingbehandlung. Wir bitten Sie deshalb, die folgenden Fragen vollständig und korrekt auszufüllen. Ihre Angaben unterstehen dem Arztgeheimnis und werden vertraulich behandelt.Certain general illnesses require precautionary measures in dental hygiene or bleaching treatment. We therefore ask you to fill out the following questions completely and correctly. Your information is subject to medical secrecy and is treated confidentially.

Zu Ihrer PersonAbout you
Ihre GesundheitYour health
UnterschriftSignature
Mit meiner Unterschrift bestätige ich:
  • die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und entbinde die Dentalhygienepraxis Smile Oase GmbH vom Arztgeheimnis (nur für Rückfragen bei Hausarzt, Spital, Krankenkassen und zur Durchsetzung von Honorarforderungen nach Art. 321 StGB). Gerichtsstand ist Zürich.
  • dass Termine, die nicht 24 Stunden im Voraus abgemeldet sind, verrechnet werden.
 With my signature I confirm:
  • the correctness and completeness of my information and release the dental hygiene practice Smile Oase GmbH from medical secrecy (only for inquiries with family doctor, hospital, health insurance companies and for the enforcement of fee claims according to Art. 321 StGB). Place of jurisdiction is Zurich.
  • that appointments which are not cancelled 24 hours in advance will be charged.
Hier mit dem Finger oder Apple Pencil unterschreibenSign here with your finger or Apple Pencil
DatumDate: